2.11 LES AIS

LES ANTIINFLAMMATOIRES STEROÏDIENS

Tout les glucocorticoïdes ont une activité hormonale, concernant principalement les régulations métaboliques (Protido-glucidique) et provoquant la mise au repos des surrénales, par un mécanisme de freinage hypothalamo-hypophysaire.

Stimulation néoglycogénèse

Action sur mécanismes régulateurs de l’eau et des électrolytes

Action anti-inflammatoire et immunosuppressive (inhib Plipase A2 cytok)

Rôle sur l’apoptose cellulaire

Ce sont des produits anciens (50-60’s). Cas des dermocorticoïdes : activité anti-inflammatoire liée à :

-          Un effet vasoconstricteur

-          Une inhibition des fonctions leucocytaires

-          Une modification des réactions immunitaires

GC naturels : cortisol, cortisone

Hémisuccinate d’hydrocortisone : réservé à l’urgence

GC de synthèse : activité majorée par rapport aux naturels d’où l’augmentation de l’inflammation et la diminution des minéralocorticoïdes

-          Effets courts : prednisone, prednisolone, méthylprednisolone (8-12h)

-          Effets intermédiaires : triamcinolone, paraméthasine (12-36h)

-          Effets prolongés : bétaméthasone, dexaméthasone, cortivazol (>36h)

On prescrit des GC :

-          En urgence

• Pour la voie injectable :

ð  En cas d’œdèmes inflammatoire vital : laryngites aiguë sous glottiques du NN, Œdème de Quincke au carrefour laryngo-pharyngé

ð  Etat de mal asthmatique

ð  Choc anaphylactiques en adjuvant de l’adrénaline (sans conservateurs)

ð  Hypercalcémie

-          Dans l’IR : action hormonale des GC, cortisone et hydrocortisone PO

-          Les dermocorticoïdes :

ð  Très fort : durée brève étendue limitée

ð  Fort

ð  Assez fort : NN, enfant, visage, lésions étendues

ð  Modéré 

TTT attaque 1 ou 2, puis relais 3-4

Indications privilégiées : eczéma de contact, dermatite. Indications courantes : psoriasis lupus, dermite. Indications durée brève : piqûre d’insecte, prurigo parasitaire.

-          En TTT prolongé : action uniquement Anti-inflammatoire : les GC ne traite que la conséquence mais pas la cause.

• Trois principes fondamentaux :

ð  Actions symptomatique

ð  A utiliser s’il n’y a rien d’autre ou si l’inflammation est trop importante

ð  Le bénéfice doit être > aux effets indésirables

• Patho où la CT est indispensable : Rhumatisme Articulaire Aigu (association pénicilline)
• Patho où la CT a une efficacité indiscutable : Polyarthrite Rhumatoïde en échec, Lupus et apparenté, PTI, maladie auto-immune, adjuvant chimio
• Patho où la CT est envisageable : asthme, SEP, zona, HRT Icrane, ORL en rtd

Les différentes formes galéniques :

-          Voies orales : comprimé, soluté buvable, goutte

-          Voies injectables : IM, IV, perfusion

-          Voies locales :

• Injection locale : intra articulaire, péridurale, péri-articulaire, solutés hydrosolubles (effet bref, diffusion rapide). Suspension microcristallines (diffusion systémique moindre, action prolongée, effet atrophiant local notable)
• En application cutanée : dermocorticoïdes classe 1 (très forte) à 4 (modérée) en crème, pommade gel, lotion (seul ou associé à Antibactériens, antifongiques, salicylés)
• En ophtalmo : collyre, gel ou pommade ophtalmique
• En aérosol : inhalation ou nébulisation

EI :

-          Troubles métaboliques : rétention hydro-sodée, HOK°, augmentation du catabolisme protidiques, arrêt de la croissance de l’enfant, retard de cicatrisation, hyperglycémie

-          Trouble endocriniens : syndrome de Cushing, atrophie surrénalienne II^aire, irrégularité menstruelle

-          Troubles digestifs : UGC, hémorragies digestives

-          Troubles psychiques : euphorie, insomnie, confusion

-          Réveil des infections : tuberculose, virose, parasitose

-          Divers : cutanés

CI : pas de CI absolue pour une CT brève ou d’indication vitale, sauf exception démontrée aucune patho infectieuse ne justifie une CT. Mais si un patient sous CT a une infection, la CT doit être continuée et le TTT anti-infectieux mis en route

Cas particulier : herpes varicelle : rapport B/R, ulcère : nécessité de traiter ulcère au préalable si guérison la CT sera débutée avec TTT antiulcéreux, parasitose intestinale augmente sous CT, diabète : contrôle strict (action sur le métabolisme glucidique)

Comment prescrire une CT : effets GC sont proportionnels à la dose et à la durée de TTT. Les GC les plus puissants sont les plus dangereux. Si TTT prolongé, utiliser un GC à action brève. Administration le matin à 8h puis un jour sur 2.

Sujets à risques.

Apport sodé : 0 si posologies fortes, si augmentation poids, œdèmes, ou diminue si dose faible

Apport potassique suffisant

Apport calcique suffisant

Les dermoC : 1-2 applications par jour si TTT >8j baisse de la puissance du DC

Surveillance :

-          Avant de débuter un TTT : poids du patient puis quotidiennement (œdème)

-          TA

-          Faiblesse et force musculaire (risque de fonte musculaire car action métabo protides)

-          Etat cutané

-          Ostéoporose

-          Douleurs abdominales

-          Foyer infectieux

-          Bilan biologique : K+, glycémie, bilan lipidique, hémogramme

Conseils aux patients :

Ne jamais interrompre une CT brutalement (sauf si courte durée <10j, ou si avis médical). TJR une diminution progressive par paliers, 10% tous les 8-15jr. Attention aux IAM (médicaments donnant des torsades de pointe, AINS, salicylés, Acoagulant, HOK+, Ho-glycémiants, Inducteurs enzymatiques).

Régime alimentaire si CT prolongée : diminution de sels et graisses, augmentations de protéines et calcium.

Pour une femme : informer le médecin si elle désire : grossesse, allaitement, contraception, risque de décompensation d’un diabète.

Surveillance des patients diabétiques :

-          Les GC :

• Favorisent la formation du glucose à partir de molécules non glucidique et le stockage du glucose
• Inhibent la sécrétion d’insuline (hormone pancréatique hypoglycémiante)
• Stimulent la sécrétion du glucagon (hormone pancréatique hyperglycémiante)

-          Pour prévenir et dépiste de risque diabétogène :

• Glycémie sur PM
• Régime diabétique sur PM (proscrire les sucres d’absorption rapide : sucres, bonbons pâtisseries)
• Administrer sur PM un antidiabétique oral ou mettre en œuvre une insulinothérapie
• Dépister les signes d’hyperglycémie (faim, soif intense, polyurie, glycosurie)