2.5 Pathologies inflammatoires et infectieuses ostéo-articulaires

2.5 Pathologies inflammatoires et infectieuses ostéo-articulaires

Rhumatologie : « theuma » = flux, écoulement et « logos »= parole, discours, savoir.

Spécialité qui s’intéresse aux pathologies de l’appareil locomoteur : os, articulation, tendon, ligament, muscle.

Motif principal de consultation : douleur mécanique ou inflammatoire.

1. I.                    L’immunité

L’immunité : ensemble des mécanismes de défense de l’organisme (le soi) dirigés contre les éléments étrangers (le non soi). 2 types d’immunité (spé et non spé). L’immunité spécifique a 2 caractéristiques: elle est spécifique à des antigènes donnés et met en jeu une mémoire immunitaire (=reconnait un antigène déjà rencontré). La réponse immunitaire met en jeu des phénomènes cellulaires et humoraux.

L’immunité non spécifique : innée, spontanée, rapide, protège l’organisme contre les substances étrangères : barrière cutanée, muqueuses, réaction inflammatoires… 1^ère défense contre les agents pathogènes. 2 lignes de défense :

-          Les barrières superficielles : peau et muqueuse

-          Les défenses cellulaires et chimiques non spécifiques : phagocytes, cellules NK, réaction inflammatoire, protéines antimicrobiennes (complément, interféron)

L’immunité spécifique : 2 caractéristiques essentielles :

-          La mémoire : nécessite une première exposition à un agent pathogène permettant une réponse immunitaire plus forte ensuite

-          La spécificité : pour être efficace doit le rencontrer une fois avant

2 types de réaction immunitaire : médiation humorale (lymphocytes B), médiation cellulaire (lymphocytes T).

La réaction inflammatoire : réaction localisée déclenchée par traumatisme physique, brûlure ou infection (virus ou bactérie). Etape importante de l’immunité non spécifique. 4 signes cardinaux de l’inflammation : rougeur, tuméfaction, chaleur et douleur.

3 étapes :

-          Alerte chimique : libération substances chimiques (histamine, complément) => vasodilatation => rougeur + chaleur

-          Exsudation capillaire : œdème et douleur

-          Mobilisation phagocytaire : macrophages et PNN

Les macrophages : cellules de l’organisme possédant des pseudopodes et provenant des GB. Intervient dans les 2 types d’immunité : non spé avec la phagocytose et spé avec la cellule présentatrice d’antigène et autres.

La barrière cutanéomuqueuse : 1^ère étape de l’immunité non spé. Barrière physique et anatomique : peau et les muqueuses avec sécrétions larmes, salive et suc gastrique contenant des substances antibactériennes et antivirales. Les cils expulsent les microorganismes dans le mucus. Compétition agents pathogènes/non pathogènes sur les sites de fixation à la surface des cellules.

Les polynucléaires neutrophiles : GB caractérisés par leur noyau polylobés et leur aspect granuleux, originaire de la moelle osseuse. Rôle fondamental dans la défense no spé grâce à sa capacité à se déplacer sur les lieux de l’inflammation (facteurs chimiotactiques dont IL-6) et à son phénomène de phagocytose (destruction de l’agent pathogène).

Les antigènes : substance capable de mobiliser le système immunitaire et de déclencher une réaction immunitaire. La liaison anticorps-antigène est la cible de réactions immunitaires. Les maladies auto-immune : Ag appartient à l’organisme mais anormalement reconnu comme une molécule étrangère.

2 étapes :

-          Stimulation immunité non spé => phagocytose => destruction de l’Ag

-          Si insuffisant, immu spé prend le relais.

-           

Les anticorps : classe des Ig, protéines solubles sécrétées par les LB activés ou les plasmocytes en réponse à un Ag. Constituants majeurs de l’immunité humorale. Grande diversité : 5 types d’Ig. Inactivent et marquent l’Ag. 4 mécanismes de défense : fixation et activation du complément, neutralisation, agglutination, précipitation.

Maladie auto-immunes : dérèglement de l’Ac.

Les lymphocytes T : GB provenant de la moelle osseuse avec maturation dans le thymus, intervenant dans la réaction cellulaire et humorale. 2 principaux types :

-          LT4 : régulation réaction immunitaire par la sécrétion de cytokines

-          LT8 : destruction directe des cellules.

Ne sont activés qu’après présentation de l’Ag par la cellule présentatrice d’Ag (macrophage, LB)

Les lymphocytes B : production et maturation dans la moelle osseuse. Immunité spécifique humorale : LB naïf, Activation en contact avec l’Ag circulant, prolifération de LB (plasmocytes produisant les Ac, LB mémoires, cellules présentatrice d’Ag au LT4)

L’immunité cellulaire : appartient à l’immunité spécifique et intervient en complément de l’immunité humorale/ LT les principaux acteurs :

-          LT4 : auxiliaires : synthèse de cytokines (dont IL-6) qui stimulent les LT8

-          LT8 : cytotoxiques qui détruisent les cellules du soi infectées.

L’immunité humorale : appartient à l’immunité spé et intervient en complément de l’immunité cellulaire. LB : liaison Ag-récepteur / multiplication LB => plasmocytes => Ac spé / CPA aux LT4 => cytokines => prolifération LB

Les cytokines : médiateurs chimiques de la réponse immunitaire. Produites par stimulation LT4 et macrophages notamment. Entraînent des réactions en cascade. Grande diversité. Régulent en intensité et en durée la réponse immunitaire.

L’IL-6 : cytokines pro-inflammatoire impliquée dans la réaction inflammatoire, la régulation et la réponse immunitaire et au cours de la PR (atteintes articulaires, asthénie, anémie).

Les organes lymphoïdes : 2 types, rôle fondamental dans la réponse immunitaire :

-          Centraux ou primaires :

• Thymus : maturation des LT
• Moelle osseuse : produit toutes les cellules du système immunitaire, maturation des LB

-          Périphériques :

• Ganglions riches en LB et LT
• Rate : filtration sang et favorise la rencontre lymphocytes-antigène.

Les autres acteurs:

-          le complément : système constitué de + de 30 protéines. Neutralisation et élimination agent infectieux, déclenchement de la réaction inflammatoire, élaboration de la réponse immunitaire adaptative. 3 voies d’activation : classique (Ag-Ac), alterne (Ag-Complément), Voie des lectines (indépendante complexe Ag-Ac)

-          la protéine C Réactive : une des principales protéines de la phase aigue de l’inflammation. Entraîne une cascade inflammatoire avec activation du complément et destruction des micro-organismes.

-          les cellules NK : grand lymphocytes, éliminent les cellules tumorales ou infectées. Doivent êtres activées par le biais de 2 récepteurs : réacteur activateur et inhibiteur.

1. II.                  Pathologies inflammatoires 
   1. A.      Généralités : articulation, liquide articulaire, arthrite

Articulation : ensemble des éléments qui permettent à 2 os de s’unir entre eux. Permet la mobilité des 2 pièces osseuses.

Elle est constituée de :

-          L’os

-          Le cartilage

-          Les ménisques : améliorent l’adaptation entre les 2 pièces osseuses

-          La membrane synoviale : délimite l’articulation

-          Le liquide synovial : apporte les éléments nutritifs nécessaires au cartilage et lubrification des surfaces cartilagineuses

-          La capsule articulaire : protège et renforce l’articulation en l’entourant.

Atteintes : arthrose, arthrite, traumatisme, tumeur.

Arthrite : inflammation d’une articulation : rougeur, chaleur, douleur, gonflement, +/- raideur de l’articulation.

Différents types d’arthrites :

-          Mono arthrite : 1 articulation

-          Oligoarthrite : 2 ou 3

-          Polyarthrite : >3

-          Aigue : <3 mois

-          Chronique : >3 mois

Différentes causes :

-          Infectieuse : gravité à recherche en priorité

-          Inflammatoire : rhumatisme inflammatoire chronique

-          Microcristalline : goutte, chondrocalcinose

-          Poussée congestive d’arthrose

Douleurs articulaires :

-          Inflammatoire : infection/ rhumatisme inflammatoire chronique / cancer

-          Mécanique : arthrose / traumatisme / musculaire

Liquide articulaire : analyse macroscopique :

-          Clair, citrin : mécanique

-          Trouble, épais : inflammatoire ou infectieux

-          Purulent : infectieux

-          Hémorragique

Analyse microscopique :

-          Protéine : mécanique <30g/L, inflammatoire > 40g/L

-          GB : M < 1 000 m³, I > 2 000mm³, PNN ?

-          Microcristaux: acide urique ou pyrophosphate de calcium

-          Bactériologie : directe, culture +/- PCR

1. B.      Origine auto-immune
   1. 1.       Polyarthrite rhumatoïde

Maladie auto-immune de type rhumatisme inflammatoire chronique (RIC). Le plus fréquent des RIC. Touche essentiellement les femmes entre 40 et 60 ans.

Maladie systémique avec atteintes extra-articulaires possibles et graves.

Maladie poly factorielle : psychologiques, endocriniennes, environnementales, génétiques et immunologiques.

Prévalence entre 0,3 et 0,8%.

Incidence : F : 12,7/100 000, H : 4,7/100 000 pour la France. Soit 4 femmes pour un homme.

Mortalité x 2,26.

10% d’invalidité grave à 2 ans.

Evolution au niveau articulaire : poussés inflammatoires, destruction progressive des articulations.

La synovite chronique : inflammation de la membrane synoviale.

Le pannus synovial : épaississement de la membrane synoviale

Rôle des cytokines pro-inflammatoires.

Atteinte articulaire peu évoluée : pannus synovial + épanchement liquide synovial + amincissement du cartilage + hypertrophie de la membrane

Atteinte articulaire évoluée : érosion osseuse + poursuite de l’amincissement du cartilage.

Les causes :

-          Facteurs immunologiques

-          Facteurs génétiques

-          Facteurs environnementaux : agents infectieux

-          Facteurs hormonaux : cortisol, œstrogènes, testostérone

-          Facteurs psychologiques : choc émotionnel

Tableau clinique :

-          Articulaire au 1^er plan (rougeur, chaleur, œdème)

-          Signes généraux surtout lors des poussées (fièvre, anorexie/amaigrissement, fatigue)

-          Formes graves avec atteintes extra-articulaires (atteinte de l’œil, atteinte des organes hématopoïétiques, atteinte cœur et vaisseaux, atteinte des poumons et atteinte des tendons).

Evolution :

-          Maladie chronique évoluant par poussées

-          Rémission possible grâce aux traitements de fond

-          Répercussions sur la vie conséquentes : psy, social, familial, professionnel…

-          Destructions articulaires => handicap fonctionnel

-          Manifestations extra-articulaires => altération de l’état général

Signes biologiques : augmentation de la CRP, anémie inflammatoire, augmentation de la vitesse de sédimentation, présence d’AC anti-peptide citrullinés, Facteurs rhumatoïdes +

Le diagnostic doit être le plus précoce possible. À évoquer devant toute arthrite touchant plus de 2 articulations. Nécessite un bilan complémentaire.

2 articulations atteintes => suspicion de PR :

-          Bilan bio : recherche facteurs rhumatoïdes, recherche d’AC anti peptides citrullinés, mesure VS, dosage CRP

-          Bilan radio : mains de face, poignets de face, pieds de face et ¾

Traitement :

-          Crise : Antalgiques, AINS, corticoïdes per os, glace, repos articulaire

-          Fond :

• Méthotrexate : 1 x/sem per os ou SC
• Anti-TNFα : adalimumab, certolizumab, étanercept, golimumab => SC 1/sem ou /15jr ou  1/mois.
  Infliximab : IV sur 2h/8semaines
• Anti-LB CD20 (rituximab) : 2 IV à 15jr d’intervalle puis /6mois perfusion longue
• Anti LT CTLA-4  (abatacept) : perfusion mensuelle, 30mn
• Anti-IL6 (Tocilizumab) : perfusion mensuelle, 30mn
• plaquenil/salazopyrine/ arava,
• biothérapie.

-          Adjuvants :

• Chirurgie : synovectomie, résection de tête, remplacement prothétique
• Kinésithérapie : équilibre, renforcement musculaire
• Chassage, orthèse de posture

Suivi clinique : nbr articulations gonflées, nombre articulation douloureuses, évaluation de la raideur matinale, EVA globale de l’activité globale de la maladie par le patient, mesure du DAS 28

Suivi bio : VS, CRP

Suivi radio : mains, poignets, pieds.

1. 2.       Spondyloarthropathie

Lésion élémentaire : atteinte de l’enthèse : atteinte axiale, atteinte articulaire périphérique, enthésopathie.

Terrain génétique : HLA B27 : 6-8% population générale, 50-90% des spondylarthropathies.

Atteintes axiales : inflammatoire, rachis total (début par charnière dorso lombaire), sacro-iliaque (fessalgie, sciatique tronquée)

Enthésopopathies :

-          Enthèse : zone insertion tendon-aponévrose-ligament dans l’os

-          Surtout MI

-          Tatalgie inflammatoire : Achille, aponévrose plantaire

Atteintes périphériques : Oligoarthrite, MI>MSup, atteinte des inter-phalangiennes distales, Dactylite

Atteintes extra-articulaires : uvéite antérieures, insuffisance aortique (<5%), atteinte cutanée, atteinte digestive, atteinte urétrale

Biologie : syndrome inflammatoire biologique modéré voir absent, pas d’auto Ac spécifique, HLA B27

Aspect radio : 4 stades caractérisant l’atteinte de la sacro-iliaque : pseudo-élargissement des berges, érosions en timbre-poste, condensation des sacro-iliaques, fusion ; atteinte rachidienne avec syndosmophytes, calcification des enthèses.

L’IRM permet un diagnostic plus précoce.

Evolution : ankylose progressive, surtout rachis. Limitation d’amplitude du rachis, syndrome restrictif pulmonaire.

Intérêt des mesures biométriques : ampliation thoracique/C7-mur ; Schöber/ Distance main-sol ; Occiput-mur/ menton sternum.

TTT : symptomatique : antalgiques, AINS +++, méthotrexate, antiTNF, Kinésithérapie/auto rééducation ++

Etiologique : particularité de chacun

Spondylarthrite ankylosante : homme jeune, HLA B27 = 90%, atteinte axiale prédominante, atteinte périphérique plus rare (<50%) ; uvéites.

SPA des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) : maladie de Crohn et rectocolite hémorragie, HLAB27= 55%, atteinte périphérique pure, évolution parallèle à l’atteinte digestive, plus rarement atteinte axiale pure (<5%) : évolution à son propre compte.

Rhumatisme psoriasique : forme axiale comme SA, HLAB27=50%, fréquence de l’atteinte périphérique : destruction articulaire + reconstruction, IPD + Dactylite, atteinte cutanée caractéristique, savoir la rechercher.

Arthrites réactionnelles :

-          Infections digestives : nombreux germes

-          Infections génitales : chlamydia, ureaplasma

-          HL1B27 = 70%

-          Atteinte réactionnelle : absence de germe dans l’articulation

-          Fiessinger-Leroy-Reiter : uréthro-oculo-synoviale

SAPHO :

-          Synovite

-          Acné sévère

-          Pustulose palmoplantaire

-          Hyperostose

-          Ostéite : aseptique, localisation sterno claviculaire

1. 3.       Autres

Lupus érythémateux disséminé : prototype des maladies auto-immunes non spécifiques d’organes

Sclérodermie : rétraction cutanée et muqueuse

Goujerot Sjrogën : syndrome sec

Myosites inflammatoires : muscles +/- peau

Bechet : aphtose bipolaire

Wegener : ORL et rein…

1. C.      Origine microcristalline

Goutte :

Terrain : H >F, surcharge pondérale, >50ans, ATCD familiaux

Goutte aigue clinique : atteinte préférentielle du pied, <10jr

Goutte chronique : destruction articulaire, tophus

Biologie sanguine : hyperuricémie >420µmol/L, augmentation VS, CRP, hyper PNN pendant les crises.

Cristaux d’acide urique dans le liquide articulaire.

TTT :

-          De la crise : repos articulaire, glaçage articulaire, arceau, décharge, AINS ou colchicine, Antalgiques +/- infiltration de corticoïdes

-          Hypouricémiant : arrêt des TTT hyperuricémiant, TTT hypouricémiant : allopurinol, Febuxostat. Action couplée Fénofibrate et Losartan.

-          Mesures hygiéno-diététiques : régime pauvre en purine, éviction alcool et bière, activité physique régulière, si lithiase augmentation de la diurèse et alcalinisation des urines. Recherche et lutte contre les autres facteurs de risque cardio-vasculaires.

Chondrocalcinose articulaire :

Terrain : prédominance féminine qui diminue avec l’âge, >50 ans et augmente avec l’âge, terrain arthrosique.

Clinique : asymptomatique, « pseudo-goutte »

Biologie sanguine : augmentation CRP, VS, PNN pendant les crises

Cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide articulaire

Sur la radio : présence d’un liseré calcique au niveau du poignet, genou et symphyse pubienne. 

TTT crise idem goutte, pas de TTT de fond validé.

Rhumatisme apatitique : asymptomatique, maladie des calcifications tendineuses multiples. Arthropathies destruction

Clinique : femme jeune, tendinopathies calcifiantes, poussées douloureuses très inflammatoires, fond chronique douloureux mécanique

TTT : AINS, antalgiques +/- corticoïdes, infiltrations, ponction/aspiration, ondes de choc, repos, glace, rééducation, chirurgie.

1. D.      Origine néoplasique

Maligne/bénigne, Os/Moëlle, muscle, synoviale.

Principe thérapeutique :

-          Bénin : TTT seulement si symptomatique, antalgique, AINS +/- exérèse locale

-          Malin : preuve anatomopathologique, chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie

1. III.                Infection, disco-spondylite
   1. A.      Spondylodiscite infectieuse

Infection d’un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents. Urgence diagnostic.

Epidémiologie, physiopathologie :

-          30% des infections ostéo-articulaires (IO)

-          2 voies de contaminations : hématogène et inoculation directe

-          50% de staph, 15% bacille G- (BGN), 10% strepto

-          70% région lombo-sacrée, 20% rachis dorsal, <10% rachis cervical

Clinique : fièvre, frissons, rachialgies inflammatoires, raideur rachidienne.

Biologie : syndrome inflammatoire, hyperleucocytose à PNN

Imagerie : radio simple : retard 3-4semaines, pincement discal, érosions plateaux vertébraux

IRM : diagnostic précoce, signaux inflammatoires disque et plateaux vertébraux, abcès péri-vertébraux.

Recherche d’une porte d’entrée infectieuse : plaie cutanée, infection focale, endocardite infectieuse, geste chirurgical notamment rachidien.

Identification du germe : hémocultures, ECBU, prélèvement à la porte d’entrée potentielle, ponction-biopsie du foyer vertébral (isolement du germe dans 70-80% des cas, possible complications : risque neurologique radiculaire, ensemencement septique ; sous scopie ou scanner).

TTT :

-          ATBthérapie : double IV puis per os adapté à l’antibiogramme, durée variable mais minimum 6 semaines

-          Immobilisation : corset rigide, antalgique et prévention des déformations rachidiennes

-          Rééducation

-          Chirurgie exceptionnelle : compression médullaire, abcès.

1. B.      Ostéite, ostéomyélite

Clinique : fièvre, signes locaux inflammatoires

Biologie : syndrome inflammatoire, hyperleucocytose

Imagerie : radio, scanner, scintigraphie osseuse et IRM

Isolement du germe : biopsie osseuse, ponction d’abcès, ponction articulaire, hémocultures…

TTT : ATBthérapie, chirurgical : drainage d’un abcès, ablation de séquestre, ablation de tout corps étranger

1. C.      Arthrite septique

Infection d’UNE articulation. Rougeur chaleur, douleur et raideur très importante

Ponction obligatoire pour connaître le germe en cause et adapter les ATB. Penser à rechercher une endocardite associée.

TTT : ATBthérapie non urgent sauf si endocardite infectieuse, immunodépression ou choc septique. Probabiliste puis adaptée aux germes. Repos, antalgiques, glace. Discussion pour drainage chirurgical.

1. D.      Tuberculose

Tuberculose ostéo-articulaire : correspond aux localisations osseuses et articulaires de la maladie tuberculeuse. 3-5% des tuberculoses. Recrudescence dans les populations à risque : immigrés venant de zones endémiques, sujets immunodéprimés.

Syndrome infectieux : fièvre, AEG (asthénie, amaigrissement, anorexie), sueurs nocturnes (inconstant), monoarthrite subaiguë ou chronique (genou, hanche), spondylite ou spondylodiscite : mal de Pott. Ostéite.

Mise en évidence : Hémoc, biopsies, ponction articulaire )> mycobacterium tuberculosis.

Biologie avec SIB et hyper PNN

Radio, scann, scintigraphie et IRM

TTT : ATBthérapie prolongée.