2.11 Médicaments UGD

1. TTT de l’UGD

Perte de substance détruisant la paroi gastroduodénal jusqu’à la couche musculaire. L

Ulcère gastrique au niveau de l’estomac ou ulcère duodénal.

Complications : hémorragies, perforations.

Physiopathologie : déséquilibre entre les facteurs de protection (couche de mucus riche en bicarbonates, prostaglandines) et les facteurs d’agression (sécrétion d’ions H+ stimulée par la gastrine).

Helicobacter pylori : bactérie retrouvée dans environ 80% des ulcères.

Facteurs favorisants :

-          Infection helicobacter pylori

-          Prise de médicaments gastrotoxiques (AINS)

-          Age

-          Consommation d’alcool

-          Tabagisme

-          Stress (hospitalisation en réanimation)

Objectifs TTT : soulager la douleur, accélérer la cicatrisation spontanée. Réduire le risque de récidives et de complications.

1. Antisécrétoires gastriques : inhibiteurs des récepteurs H2 à l’histamine

Cimétidine (Tagamet), Ranitidine (Azantac, Raniplex), Famotidine (Pepdine), Nizatidine (Nizaxid).

Mécanisme d’action : bloque les récepteurs H2 de la cellule pariétale gastrique.

Indications : UGD, RGO, œsophagite, Syndrome de Zollinger-Ellison, éradication d’Helicobacter pylori.

EI : très rares, cométidine : effets endocriniens, confusions

Précaution d’emploi : réduire les doses en cas d’IH ou Irénale

Interactions médicamenteuses : cométidine : inhibition du cytochrome p450 :

-          association contre indiquée : carvédilol.

-          Association déconseillée : phénytoïne.

-          Précautions d’emploi : AVK, ciclosporine…

Pour tous : au moins 2h d’intervalle avec les pansements gastro-intestinaux.

Posologies habituelles chez l’adulte : Cimétidine : 800mg/jr le soir. Ranitidine : 300mg/jr le soir.

4 à 8 semaines de TTT.

1. Antisécrétoires gastriques : IPP

Oméprazole (Mopral), esoméprazole (Inexium), Lansoprazole (Lanzor, Ogast), Pantoprazole (Eupantol, Inipomp), Rabéprazole (Pariet).

Mécanisme d’action : inhibition de l’activité enzymatique de la pompe à protons. Très efficace, action prolongée (>24h).

Indications :

-          UGD évolutif et TTT préventifs des récidives

-          RGO, œsophagites

-          Eradication helicobacter

-          TTT préventifs des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les patients à risque

-          Syndrome de Zollinger-Ellison.

Contre-indications : allergie, allaitement

Bonne tolérance : assez rarement troubles digestifs.

Précautions d’emploi diminution progressives les posologies à l’arrêt (effet rebond). Grossesse.

Interactions médicamenteuses : au moins 2h d’intervalle avec les pansements gastro-intestinaux.

Posologies habituelles : 1 prise /jr. Mopral/pariet : 20mg ; Lanzor Ogast : 30mg, Eupantol, Inipomp, inexium : 40mg.  4 à 8 semaines.

1. Antiacides

Hydroxydes d’aluminium + hydroxyde de magnésium (Maalox, Xolaam).

Phosphate d’Al (Phosphalugel)

Mécanisme d’action : neutralisent les sécrétions d’acide de l’estomac, effet bref

Indication : douleur au cours des affections œsogastroduodénales.

EI : Al : constipation, Risque d’encéphalopathie aluminique en cas d’Irénale. Mg : effet laxatif.

Interactions médicamenteuses : nécessité d’un intervalle de 2h avec les autres médicaments.

Contre-indication : insuffisance rénale sévère

Posologie habituelles : Maalox/Xolaam : 1-2 cp/prise. Phosphalugel : 1-2 sachets/prise.

Administration après les repas au moment des crises, maximum 3-4fois /jour.

1. Sucralfate

Keal, Ulcar (+Aluminium)

Mode d’action : agit en formant une substance visqueuse et adhésive qui se fixe sur la muqueuse lésée et la protège du contenu du tube digestif.

EI : constipation à cause Al.

Précautions d’emploi : à prendre à distance des repas. Eviter l’administration prolongée en cas d’Irénale.

Interactions : au moins 2h avec les autres médicaments.

Posologies habituelles chez l’adulte : UGD évolutif : 4sachets/jr en 2 à 4 prises, 4 à – semaines

Prévention UGD/ 2sachets/jr en 1 à 2 prises.

1. Analogues des prostaglandines

Misoprolol (Cytotec)

Mécanisme d’action : analogue synthétique de la prostaglandine E1

Indications :

-          UGD évolutif

-          TTT préventif et curatifs des lésions induites par les AINS

-          IVG et IMG par dilatation du col utérin.

Contre-indication : femme en période d’activité génitale en l’absence de contraception efficace, précautions en cas d’allaitement

EI : diarrhée

Posologie : UGD évolutif : 200µg x 4/jr, 4 à 8 semaines. Prévention UGD : 100µg x 4/jr.

1. Conseils au patient 

Règle hygiéno-diététiques : arrêt tabac, alcool. Repas à heure fixe, au calme, en évitant les repas trop copieux et trop gras, en mangeant lentement. Importance des modalités de prise de TTT.

1. Eradication d’Helicobacter pylori

TTT séquentiel pendant 10Jr.

Les 5 premiers jours : IPP matin et soir + Amox 1g matin et soir

Les 5 jours suivants : IPP matin et soir + Métronidazone 500mg matin et soir + Clarithromycine 500mg matin et soir.

Posologie d’IPP à prendre matin et soir :

-          Oméprazole, esoméprazole, rabéprazole : 20mg x2/jr

-          Lansoprazole : 30mg x2/jr

-          Pantoprazole : 40mgx2/jr

En alternative en cas d’allergie aux béta-lactamines ou chez les patients ayant reçu précédemment des macrolides (risque de résistance) : quadrithérapie de 10jr à base de bismuth.

1. TTT du RGO (reflux gastro-œsophagien)

Remontée du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage de façon fréquente et prolongée.

Signe clinique principal : pyrosis (brûlures).

Complication : œsophagite

Cause du RGO : hernie hiatale (passage d’une partie de l’estomac dans le thorax via le Hiatal), diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage, troubles de la motricité de l’œsophage.

Médicaments :

-          A activité antidopaminergique : dompéridone, métoclopramide : voir chapitre nausées et vomissements)

-          Antisécrétoires antihistaminiques H2

-          IPP

-          Médicaments anti-reflux : alginate (Gaviscon) : forme un gel surnageant à la surface du contenu gastrique : effet de barrière physique. Intervalle d’au moins 2h avec les autres médicaments. A prendre après les repas et éventuellement au coucher : 1-2sachets/prise.

Conseils : attendre 2h entre les repas et la position couchée. Eviter tous les stimulants de la sécrétion gastrique (tabac, épices, café, repas très riches…). Pas de boissons alcoolisées. Perdre du poids. Dormir la tête surélevée.