2.6 Les Dépressions

2.6 Psychopathologie : Les Dépressions

1. I.                    Généralités
   1. A.      Définition

DSM (Diagnostic and statically manual) IV - Troubles de l’humeur:

-          Troubles dépressifs

-          Troubles bipolaires

Humeur : l’affectivité du patient, question de tempérament de personnalité, qui ne change pas d’un jour à l’autre. Troubles thymiques = troubles de l’humeur

Dépression : fléchissement du tonus neuropsychique avec ralentissement psychomoteur. Aigue et réversible (6mois sans TTT). Il existe plusieurs formes cliniques

1. B.      Epidémiologie

Patho psy la plus fréquente : prévalence vie entière 15%.  Cause majeure de morbidité : selon OMS 1è cause de Handicap, cout financier de la maladie 4^e rang mondial.

Mortalité, suicide : 15%

Atteint les femmes x2 / hommes, mais plus sévères chez les hommes.

1. II.                  Etiopathogénie - Théories

Dans théorie psychanalytique : déprime comme deuil, tristesse. La dépression est une tristesse sans objet. Le sujet se dévalorise, c’est une perte narcissique.

Le deuil d’une partie de soi-même –Freud.

Ex personne licenciée : selon investissement, et constitution narcissique.

Dans la théorie biologique : désordre cérébraux : baisse du taux de sérotonine (tbl sommeil, irritabilité, anxiété), de dopamine (fatigue, perte de motivation) et de noradrénaline.

Dosages très coûteux à réaliser, et ne servent à rien car absence de données de bases car dépendent de chacun.

Dans la théorie cognitive : met en avance qu’il y a des idées négatives sur soi ou sur l’environnement qui crée la dépression. Analyse de choses de manière négative ce qui crée la dépression

Dans la théorie génétique : hérédité uniquement dans le cadre du trouble bipolaire (unipolaire à dépression récurrent).

Jumeaux : 50%, dans la famille (propre) 10%, pas dans famille 1% de risque.

Dans la théorie socio-environnementale : complète les autres théories. L’environnement joue. Facteur déclenchant ou précipitant plutôt que la cause de la dépression.

1. III.                Clinique

Questionner le patient, questions simples et directes. Le diagnostic de la dépression se fait sur un trépied diagnostic humeur dépressive, ralentissement psychomoteurs, troubles somatiques associés.

Tableau qui s’installe en 2 à 3  semaines pour 6 mois.

1. A.      Humeur dépressive

Tout apparait négatif, noire. Tristesse se manifestant par des pleurs, une irritabilité. Anesthésie affective. Asthénie : sensation de fatigue psychique. Anhédonie : perde du plaisir. Athymhormie : perte de l’élan vital.

Vision négative de soi, du monde et de l’avenir : auto dévalorisation, culpabilité, incurabilité, pessimisme. Idées suicidaires importantes dans 80% des cas.

1. B.      Ralentissement psychomoteur

-          Ralentissement moteur :

• clinophilie (reste au lit),
• diminution de la mimique et de la gestuelle : visage figé dans une expression triste, douloureuse, préoccupée (= oméga mélancolique) soit masque dépressif (plus d’expression). Pauvreté des mouvements (apragmatisme) = incapacité à entreprendre des actions, perte de l’efficacité. Aboulie : perte de la volonté : intention d’agir, mais pas de passage à l’action.
• Etat stuporeux.
•  Incurie : incapacité de s’occuper de soi-même.
•  Pauvreté du discours. Moins spontané, temps de latence pour les réponses. A l’extrême on a le mutisme.

-          Ralentissement psychique = bradypsychie : difficulté à organiser une idée

• Monoïdéisme dépressif : ruminations mentales dans lesquelles les pensées du patient semblent engluées.
• Anesthésie affective : indifférents à ses proches
• Troubles cognitifs : attention, mémoire. Ne peut plus se concentrer sur autre chose à maintenir son attention. Il est incapable de retenir quelque chose.

1. C.      Les troubles somatiques associés

Le sommeil : insomnies d’endormissement, réveils nocturnes multiples, réveil matinal précoce ou hypersomnie.

L’alimentation : perte d’appétit et perte de poids importante ou hyperphagie.

Troubles sexuels : important à explorer car entretient la dévalorisation, cause d’arrêt du TTT (troubles de la libido des antidépresseurs), tensions maritales.

Autres plaintes somatiques : céphalées, dorsalgies, constipation

1. IV.               Diagnostic : DSM-IV Episode dépressif majeur

Présenter au moins 5 symptômes sur 9 qui durent depuis au moins 2 semaines :

-          Humeur dépressive

-          Diminution de l’intérêt et du plaisir

-          Perte d’appétit et de poids d’au moins 5% par mois

-          Insomnie ou hypersomnie (plus rare)

-          Agitation ou retard/ralentissement au niveau psychomoteur

-          Fatigue et perte d’énergie

-          Sentiment de culpabilité ou manque de valorisation de soir

-          Trouble de concentration

-          Pensée de mort et de suicide.

Ces symptômes provoquent une détresse chez la personne ou une diminution du fonctionnement au niveau social ou au travail. Ces symptômes ne sont pas reliés à l’utilisation de médicaments ou d’une substance ni à un problème médical.

1. V.                 Classification
   1. A.      Dépression primaire

Dépression isolées, pas de troubles associés. Uniquement des symptômes dépressifs.

Endogène : trouble dépressif unipolaire ou trouble dépressif récurrent. On les repère grâce aux ATCD personnels (déjà eu épisode maniaque ou dépressif) et familiaux (ATCD de suicide dans la famille par ex). Dépressions saisonnières, plus sévères que les autres dépressions. Association avec des éléments délirants. => + bonne sensibilité aux antidépresseurs.

Psychogène : réactionnelle, ex : épuisement (burn-out)

1. B.      Dépression secondaire

Troubles psychiatriques.

Maladies chroniques, sévères : retentissement sur le quotidien important, pathologies graves

Endocrinologique, neurologique : créent un terrain biologique favorable.

1. VI.               Formes cliniques
   1. A.      En fonction des symptômes

Dépression hostile : irritabilité, troubles du caractère au 1^er plan (chez adolescent et personne-âgée)

Dépression anxieuse (Sd anxio-dépressif) : agitation, risque suicidaire important. Crise d’angoisse au 1^er plan.

Dépression masquée : somatique +++, manifestations algiques +++ (personne âgée)

Dépression stuporeuse : risque complications somatiques et risque suicidaires +++

Mélancolie : délire congruent à l’humeur. Sd de Cotard, risque suicidaire +++. Dépression très sévère soit simple soit délirante. 3 signes : culpabilité, l’incurabilité, l’indignité

1. B.      En fonction de l’âge

Nourrissons : peu éveillés, anorexie du nourrisson, troubles du sommeil

Enfants : Fléchissement scolaire, isolement, régressions PAS de régression psychomotrice.

Adolescents : irritabilité voire agressivité, transgressions, fugues, toxiques, troubles du comportement, risque important de tentative de suicide

Post-partum : 10% des mères +++

Personnes-âgées : fréquence plus élevée, diagnostic difficile : démence débutante ? Risque suicidaire +++

1. VII.             Complications 

Abus de toxiques : OH +++

Désinsertion socio-professionnelle : divorce, chômage, isolement

Risque suicidaire : 5-10% chez les déprimés non traités (15% chez troubles unipolaire)

Chronicisation.

1. VIII.           Prise en charge
   1. A.      Modalités

Urgence thérapeutique en Ambulatoire ? Hospitalisation ? SPDT ?

Indications d’hospitalisation : risque suicidaires, formes sévères : mélancolies délirantes, dépressions stuporeuses, risque somatique important, gros manque d’étayage social et patient très peu entouré.

Si épisode simple : Ambulatoire : psychothérapie +/- AD

Si épisode sévère : patient OK pour Hospitalisation  ou patient non OK : SPDT

1. B.      Traitements

Antidépresseurs non systématiques, sur 6 mois. Jamais AD sans suivi par un thérapeute. TTT AD deviens efficace au bout de 15 jours seulement. 6 semaines pour savoir si un TTT est efficace ou pas. Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine en 1^er intention (IRS) [Prozac, Seroplex, Zoloft, Deroxat] et de la Noradrénaline (IRSNA) [Effexor, Simbata]

Psychothérapie de soutien

Anxiolytiques et hypnotiques – pas de dépendance physique aux AD mais dépendance +++ aux anxiolytiques.

TTT de 2^e intention : ECT : électro-convulsivothérapies (électrochoc) (rare), TTT thymorégulateur dans certains cas. Cas particuliers : mélancolie, état stuporeux, on commence par les tricycliques [Anaphranil] (+ efficace mais +++ effets IIaire). Troubles unipolaire : TTT thymorégulateur (Lithium)

Soins IDE :

-          Accueil ; mettre en confiance et informations simples avec reformulations

-          Anxiété : disponibilité et réassurance

-          Sommeil : évaluer la quantité et la qualité

-          Alimentation et hydratation

-          Aide aux soins quotidiens : nursing et soutien

-          Anhédonie : activités pour retrouver du plaisir. Sans insistance mal venue.

La surveillance :

-          Levée d’inhibition 

-          Le virage maniaque : euphorie, accélération psychomotrice (hyperactivité), insomnie sans fatigue

-          Le risque suicidaire

-          Effets secondaires des AD : hypotension, rétention U, constipation, troubles du transit (diarrhées)

Le risque suicidaire :

-          TS : tentative de suicide

-          Suicidaire : risque de TS

-          Suicidant : a commis une tentative de suicide

-          Suicidé : a commis un suicide

-          Equivalent suicidaire : conduites à risques (sexuelles, drogues, OH au volant +++)

Epidémiologie Suicide :

12 000 décès /an, soit 2% des décès /an.

1^er cause de mortalité avant 35 ans, chez les 15-24 ans cause après les AVP

Augmente avec l’âge : 65%  des suicides après 45 ans

H (arme à feu, pendaison) > 2F (noyades)

Milieu rural, bas niveau socio-économique

Epidémiologie TS :

150 000/an, sujets jeunes. Chez adi, TS peut être un appel au secours mais pas toujours. Doit être entendu. Ne pas prendre à la légère les messages.

Attention aux multiples TS suivies d’un vrai suicide.

H < 2F

1/10 = suicide

Moyen utilisés : intoxication médicamenteuse volontaire (IMV), phlébotomie (veines), défenestration, pendaison, arme à feu.

Crise suicidaire : crise psychique, situation de rupture et de souffrance, 6 à 8 semaines. Réversible et temporaire. Désamorçage : 3 jours. Moment d’échappement, de grande vulnérabilité. Idées suicidaires de plus en plus présentes et envahissante jusqu’à l’éventuel passage à l’acte. IS apparaissent comme la seule solution.

TS : une des sorties possibles de la crise. Risque majeur : le suicide.

Evaluation de l’urgence :

Recherche et exploration des Idées Suicidaires (IS). POSER LA QUESTION. Evaluer les moyens létaux à disposition. Recherche un changement de comportement. Rechercher le facteur protecteur : idées « velcros » (ce qui rattache le patient à la vie). Intensité des IS : envahissantes, ruminations, dispositions prises. Evaluer s’il y a existence d’un scénario suicidaire.

Sur quelle personnalité elles surviennent : niveau de souffrance (dépression ?), trouble de la personnalité, maladie sous-jacente, impulsivité ++

Dans quel contexte actuel ? Eléments précipitants : conflit, échec, rupture, perte. Qualité du soutien, de l’entourage proche. ATCD personnels et familiaux.

Conduite à tenir : ne jamais banaliser des IS, degré d’envahissement +++. Ne pas dramatiser non plus, rechercher des idées velcros. Favoriser l’accès aux soins.

Comments

[zeze]

merci pour tes cours, ça m,aide vachement