2.6 Processus délirants et structure psychotique

2.6 Processus délirants et structure psychotique

Chapitre I : Anxiété et Angoisse

L’anxiété concerne 1/5^e de la population (du monde industrielle). On parle ici de l’anxiété pathologique.  Angoisse= anxiété aigue et intense.

On parle généralement de l’anxiété chronique. Dans les pathologies anxieuses l’organisme se maintien dans un état d’alerte, de tension, alors que l’urgence de la situation a disparu. Si on laisse l’anxiété s‘installer de manière chronique, plus elle s’installe plus elle va durer moins elle sera curable.

L’anxiété est un trouble émotionnel se manifestant par un sentiment d’insécurité, l’anxiété est donc une expérience émotionnelle qui se traduit par la perception d’une peur diffuse, et par une sensation de malaise d’intensité variable. Elle nous permet de mettre notre organisme et notre psychisme en état d’alerte pour être en capacité de répondre à un danger extérieur ou un danger susceptible d’advenir.

Toute anxiété n’est pas pathologique. L’anxiété nous permet de trouver une solution à un problème extérieur. Une anxiété est normale quand elle bien tolérée par le sujet, quand il peut la contrôler et qu’elle n’entraîne pas de souffrance excessive. N’a pas de retentissement négatif, néfaste sur le corps.

Les manifestations de l’anxiété : Sentiment d’affolement plus ou moins intense. Tension physique

Angoisse, Inquiétude, Doute, Peur :

L’anxiété en règle générale, on arrive à lui trouver une cause. Le patient va faire le lien entre son état et son anxiété. Or pour l’angoisse, le sujet n’a aucune idée de ce qui ne va pas.

Inquiétude notion qui renvoi à la problématique de la destinée humaine. Il y a dans l’inquiétude un sentiment d’insécurité.

Doute ou soucis, comme l’anxiété, ils concernent un objet identifié, mais ce sont plus des problématiques intellectuelles. Ils sont moins vécus physiquement.

Peur : elle renvoi a quelque chose de viscéral, ce qui est de la sensation et de l’immédiateté. La peur renvoi à la question de l’instinct de conservation. On distingue

-          la crainte,

-          la terreur : paralyse et déforme nos perceptions,

-          l’horreur : dégoût, réaction de recul par rapport à la réalité,

-          l’effroi : il  n’y a plus rien, complètement paralysé dans son corps et ses pensées,

-          la panique : imaginaire qui prend le dessus, on est plus capable d’analyser une situation, on a des réponses et des réactions inappropriées

Angoisse :

Etat psychique mais pouvant donner des manifestations physique, se caractérisant par un vécu désagréable, pénible faut d’une attente sans objet précis. Face à l’angoisse, le sujet n’a pas de solution. Dans l’angoisse, il n’y a pas de représentation de la peur, le sujet ne se représente pas ses premières peurs

Les manifestations :

-          physiques :

• digestives : boule dans la gorge, peine à déglutir, colique [douleurs suivent le côlon], les diarrhées, douleurs diffuses abdomen, vomissements,
• cardiaques : palpitations [perception des propres battements de son cœur], tachycardie,
• musculaires : tensions, hypertonie, tremblements, douleurs, tressaillements,
• neurovégétative : bouche sèche, bouffées de chaleur, frissons, hypersudation, mains moites, étourdissements, malaises avec PC, pollakiurie

-          psychiques : l’anxiété entraîne une hyper vigilance avec une réaction de sursaut exagéré, irritabilité,  on est plus fébrile, impression de tension, d’être survolté ou de fatigue, troubles du sommeil (difficultés à l’endormissement, réveils nocturnes)

-          cognitives : l’anxiété provoque des troubles de la cognition, elle va perturber l’enregistrement de données de connaissances

Les modalités d’expression de l’anxiété :

-          L’anxiété généralisée commence assez jeune (enfant, ado, jeune adulte) : qqn qui est en permanence anxieux de manière excessive pour tout ce qui concerne la vie quotidienne. Peut durer sur des décennies, et comporte presque tous les symptômes physiques. Elle peut s’améliorer pendant les vacances car moins stressant.

-          Les phobies : anxiété déclenchée spécifiquement par un objet ou une situation, remonte généralement à l’enfant. Au départ il y a une situation qui est au départ de la peur, à partir cde ça, le sujet malade va réorganiser ses comportements, pour éviter ce qui lui fait peur.

3types de phobies :

• Phobie simple : liée à des objets (ex : araignées, serpents, hauteur, vue du sang, du dentiste)
• Phobie sociale : situation qui pose soucis avec la personne : être en interaction avec autrui (ex : peur prendre la parole en public, peur d’être en réunion
• Agoraphobie/attaque de panique/ trouble panique : situation ne s’associant pas aux personnes. Peu commun. Situations dans lesquelles le sujet ne pourrait pas demander de l’aide et il le sait (ex : peur de l’avion, sur un parking, dans un grand espace…)

L’angoisse :

Psychose : conflit avec la réalité.

Névrose : en rapport avec la réalité. Conflit à l’intérieur de soi.

Angoisse névrotique : on se pose des Q intrapsychiques

Dans les angoisses psychotiques : ce sont les fondements de l’identité du sujet qui sont en Q => mécanismes de défense contre l’angoisse : déni (tout le monde en est capable, ce qui est perçu n’existe pas), projection (attribuer à autrui un sentiment ou une pensée désagréable) et clivage.

Ces mécanismes servent à colmater l’angoisse jusqu’à ce que ce ne soit plus possible et là il apparait sous forme de symptôme et peut devenir du délire

Le sujet psychotique angoissé ne se représente pas lui-même comme étant angoissé => beaucoup de passage à l’acte.

Description : L’angoisse est un état psychique qui se caractérise par un vécu pénible du fait de l’attente sans objet précis. Il n’y a pas de solutions pour l’anxiété. Elle entraine une immobilité de l’esprit et de la pensée.

Manifestations : Dans les psychoses, le sujet ne se représente pas le fait qu’il soit angoissé. Recours à des anxiolytiques surtout chez les sujets psychotiques qui peuvent prendre des produits stupéfiants. L’entrée dans la maladie se fait en général de manière très progressive donc difficile à diagnostiquer. Auto-agressions automutilations, jusqu'à la TS, imprévisible, soudaine et violente. (Raptus = passage à l’acte impromptu). Raptus hétéro-agressif

Chapitre II : Inhibition, Retrait et Repli

Retrait : éloignement volontaire du monde extérieur et donc des conflits extérieurs. C’est pour une raison affective (touchant aux affects : déception, échec, frustration)  en général qu’un sujet se retire. Cela n’implique pas nécessairement un trouble mental. Particularité : le sujet en a conscience. Le sujet se représente lui-même comme étant en retrait, c’est son choix. MAIS ce retrait peut être sous-tendu, motivé par des raisons pathologiques, en particulier par des idées délirantes.

Inhibition : suspension, blocage ou le ralentissement d’une fonction psychique ou physique. Cette fonction persiste mais elle ne peut plus s’exprimer. On se trouve face à qqn qui n’a plus de réaction, plus d’initiative. Cette situation d’inhibition survient en réaction à une émotion ou à une pensée. Le sujet subit l’inhibition, il ne la choisit pas. Peut être la conséquence d’une idée délirante.

Repli sur soi : notion de régression de tout le sujet avec un double mouvement : désinvestissement du monde extérieur ainsi qu’un repli sur son monde interne. Position autistique. Tous ses affects et centres d’intérêt sont centrés sur ce qu’il ressent.

Bizarrerie : on parle de psychoses ici. Caractère de ce qui est bizarre. Bizarre : qui s’écarte du goût, des idées reçues et de l’ordre commun. Parler la bizarrerie de qqn c’est se référer à une norme. On doit tenir compte des normes du contexte culturel dans lequel on se trouve. En psychiatrie on définit la bizarrerie comme une combinaison insolite de gestes, de mimiques, et de paroles qui donnent une impression d’étrangeté du contact.

Pour les cliniciens on se base sur les pensées, les actes (comportements : attitudes, mimiques, gestuelle et les conduites : plus élaborées) et les paroles. Pour penser et paroles on s’intéressera au contenu et aux affects. Pour ce qui est des actes : combinaison insolite des comportements et conduites.

Le comportement doit apparaitre inadapté baroque et d’une logique incompréhensible. On peut être anormal sans être bizarre. Après analyse du discours, il faut retrouver un lien logique entre actes, paroles et pensées pour montrer que quelque chose n’est pas bizarre.

Synonymes : anomalies, cocasseries, curiosités, étrangetés, excentricité, extravagance, fantaisie, invraisemblance, monstruosité, originalité, singularité…

Dissociation psychique / désorganisation de la personnalité : c’est un des symptômes de la schizophrénie. Caractérisé par l’incohérence et la bizarrerie. C’est une dislocation du sujet,  une perte de l’autogénéité et de l’unité de la personne alitée. Va être variable dans le temps et peut toucher successivement ou simultanément tous les aspects de la sémiologie (pensées, paroles, actes, émotions)

Chapitre III : Les troubles de l’orientation

Pour que l’orientation soit efficace, il faut un fonctionnel intellectuel efficace, bonne intégration de l’attention,  la perception, la mémoire. L’orientation s’évalue dans les 3 sphères :

-          Dans le temps

-          Dans l’espace

-          Dans la sphère personnelle : s’identifier soi et identifier les membres de son entourage. Il va y avoir des fausses connaissances. Prosopagnosie : l’incapacité de reconnaitre les visages (et le sien).

La désorientation est un symptôme de la confusion mentale. La confusion mentale est un trouble aigu de la perception du rapport à la réalité. C’est une psychose. Dans la confusion mentale on aura une atteinte des fonctions supérieures (désorientation, trouble de la concentration, de l’attention, de la mémoire, délire onirique / onirisme [qqn qui vit comme si sa vie était un cauchemar], trouble du comportement]

Lien entre troubles orientation et psychoses : il y a des symptômes de natures psychotique dans la confusion. Confusion : hallucinations. Il y a ce qu’on appelle les psychoses fonctionnelles et psychoses organiques. Les fonctionnelles : dérèglement de la pensée (= trouble mental), à la différence du trouble mental, la confusion est une psychose organique aigue. Il faut être capable de les différenciée car le TT diffère mais également l’urgence à intervenir. Une confusion mentale est une urgence. Cause la plus probable de la confusion : l’ivresse. Il y a des troubles cognitifs dans la psychose mais ce sont des troubles mineurs à la différence des troubles majeurs et immédiats que l’on observe dans la confusion.

Le confus il perd le nord alors que le psychotique il change la boussole.

Chapitre IV : L’humeur pathologique

Humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et du déplaisir.

On est du côté des ressentis, on est dans la qualitatif. Pour parler de l’humeur on prend en compte la totalité des états d’âme et pas seulement à un moment T. Stabilité et durabilité de cet état affectif. On parle également de thymie pour l’humeur.

On va différencier l’humeur des émotions. L’émotion : réaction affective de l’instant. On distingue l’humeur des sentiments. Sentiments : persistance psychique des émotions.

Une humeur normale est syntone et congruente. Syntone : mobile et adaptée à l’ambiance et aux évènements.  Congruente : adapté et conforme aux affects et aux discours. On prend en compte deux dimensions :

-          La relation avec le monde extérieur : je suis syntone.

-          Ce qui est tourné vers mon monde intérieur : je suis congruent.

On parle d’euphorie ou de joie quand l’humeur s’élève, et de tristesse quand l’humeur s’abaisse. L’euphorie et la tristesse ne sont pas pathologiques en soi, ce qui est pathologique ce sont des états inadaptés, persistants.

                L’humeur pathologique peut être hyper syntone, pathologie (qu’on appelle la manie) dans l’intensité, asyntone (personnalité schizoïde, voir schizophrène), pas de réactions aux nouvelles extérieures ou de l’ambiance qui l’entoure, non congruente et/ou inadaptée à l’ambiance : humeur toujours basse = tristesse pathologie = humeur dépressive, humeur toujours haute = euphorie morbide/pathologique = états maniaques.

Humeur dépressive : ralentissement psychomoteur, baisse de l’élan vital, et le plus souvent une asthénie. Symptôme somatique : anxiété troubles du sommeil, on peut passer à côté de l’humeur dépressive si on se base uniquement sur l’anxiété. Pas forcément caractérisée par les envies dépressives. L’humeur peut être variable d’un jour à l’autre, elle est variable.

Aboulie : perte de l’initiative motrice, diminution de la volonté

Akinésie : diminution des mouvements, pauvreté des mouvements.

Bradypsychie : ralentissement du cours de la pensée

Anhédonie : incapacité à éprouver du plaisir.

Troubles de nature psychiatriques, la dépression peut être associée au délire d’auto-accusation, donne de la mélancolie = dépression aigue sévère avec symptôme psychose, se classant dans les troubles bipolaires (psychoses maniaco-dépressive).

On peut évoquer une PMD face à une élévation de l’humeur = phase maniaque.

Chapitre V : Troubles du sommeil

Sommeil : suspension de la vigilance survenant sur un mode périodique et permettant la restauration des fonctions organiques. Le sommeil est une période d’inactivité, où l’on est en position allongée. Le cerveau est coupé de toutes les stimulations sensorielles extérieures et la majorité des stimulations motrices.

La quantité de sommeil diffère de chaque individu. Les besoins de sommeil d’une personne ne change pas. Moyen dormeurs 7-9h par nuit.

Structure du sommeil : universelle pour tous. Le sommeil normal se caractérise par la répétition de plusieurs cycles. Ces cycles durent environ 110mn chez tout le monde. Chaque cycle est constitué de 2 phases :

-          La phase de sommeil lent : facilement réveillable. Tout le corps est au repos

-          La phase de sommeil paradoxal : survient au bout de 90mn en moyenne. (Sommeil rapide) Hyperactivité de certaines fonctions : température corporelle augmente, augmentation du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la tension artérielle et en parallèle estomac + intestins se mettent au repos. Le cerveau se met à consommer beaucoup d’oxygène et les rêves surviennent. Pendant les rêves, les yeux se mettent à se déplacer très rapidement (REM : rapid eye movment). Tous les muscles sont immobiles, détendus.

Dans l’adolescence, il y a une augmentation du besoin de sommeil. Ainsi qu’en début de grossesse.

Quelle hygiène pour notre sommeil ?

Rôle d’éducation thérapeutique de l’infirmier : se lever et se coucher à une heure régulière, la même pour chacun et pas la même pour tout le monde.il faut éviter le thé, le café, l’alcool et le tabac en quantité excessive. Il faut faire une activité sportive pas juste avant de se coucher. Il faut éviter de prendre une douche chaude le soir. Il faut avoir une chambre pas trop chauffée. Avoir une humidité dans l’air suffisante (si air trop sec, sommeil de moins bonne qualité)

Lien entre troubles du sommeil et psychoses :

L’insomnie avec insomnie d’endormissement, les réveils nocturnes voir l’insomnie totale, l’anxiété généralisée, les TOC, les troubles paniques, le PTSD, l’alcoolisme.

L’insomnie dans les troubles psychotiques :

• dans la mélancolie : épisodes dépressifs sévères avec symptôme psychotiques. 9 mélancolies sur 10 sont insomniaques. Plus une dépression est sévère, plus le sommeil est déstructuré (révélé par un électroencéphalogramme). Autres symptômes de la mélancolie : Insomnie totale, réveil matinal précoce et angoissé, insomnie du milieu de la nuit qui survient 2 à 4h après le coucher et après l’endormissement.
• Dans la manie, le virage manique (qqn qui était déprimé à qui on donne l’antidépresseur avec une amélioration notable au début et au bout de quelques jours on a une inversion de l’humeur) : l’insomnie est un symptôme précoce et constant de l’état maniaque. C’est un signe d’alerte pour qqn qui sait qu’il est bipolaire => installation d’une rechute. Quand un état maniaque débute la nuit c’est un signe de gravité de l’état maniaque. Le plus souvent dans les 1ers jours de l’état maniaque, l’insomnie est totale. Ensuite dormir un peu avec un rythme irrégulier. Caractéristique de cette insomnie : elle est vécue sans fatigue avec une hyperactivité, c’est une insomnie bien tolérée dont le patient est content
• Dans la schizophrénie : état pouvant être persistante, latente aboutissant à une fragmentation du sommeil. Difficulté majeures : mauvaise conditions de vie des patients schizophrène. Benzodiazépine (en majorité) peuvent affecter le sommeil :

ð  L’accoutumance

ð  Par rebond

ð  Sevrage

C’est un symptôme annonciateur de rechute, il faut donc être attentif. Les schizophrènes font plus de cauchemars que les gens normaux. Attention entre cauchemars et mauvais rêve : le mauvais rêve est un rêve désagréable mais on reste endormi, le cauchemar c’est un épisode psychotique qui survient pendant le sommeil, on y croit. Les cauchemars sont encore plus fréquents lorsqu’une rechute va survenir.

                Chapitre VI : Certains troubles de la personnalité en lien avec les pathologies psychotiques

La personnalité se définit comme le résultat de l’intégration dynamique de composantes cognitive, pulsionnelle et émotionnelle. Ce qui va fait qu’on va percevoir le monde et entré en relation avec lui. Notre personnalité a comme caractéristique d’être stable (nous donne notre permanence en tant que sujet) et unique (nous permet qu’on nous distingue des uns des autres).

Pourquoi une personnalité devient pathologique ?

Quand elle se rigidifie. Quand quelques soient les situations auxquelles le sujet est confronté, il donne de plus en plus un type de réponse unique et inadapté, et quand ses interactions avec le monde le font souffrir. Cette souffrance est ressentie par le sujet et vient perturber son fonctionnement social.

Les premiers troubles de la personnalité apparaissent généralement à l’adolescence. il faut distinguer le trouble de la personnalité et la pathologie psychiatrique. On ne peut porter le diagnostic de personnalité qu’en dehors d’un épisode psychiatrique, car lors d’un moment psychiatrique, la personnalité est complètement déstructurée.

3         grandes catégories de troubles de la personnalité :

-          Les personnalités psychotiques

• schizoïdes : pathologie qu’on retrouve plus fréquemment chez l’homme avec comme caractéristique : pauvret é du contact, sujets solitaires, introvertis, qui évitent les relations, qui se désintéressent du monde extérieur qui ont une vie imaginaire riche, à l’extérieur : pauvreté émotionnelle, froideur affective, un détachement relationnel, une incapacité à ressentir des émotions ou du plaisir, grande difficulté à exprimer des sentiments. Sujets semblants indifférents aux éloges comme aux critiques. Peu d’intérêt pour les relations sexuelles. Peu de relations amicales. Pas forcément de décompensation psychotique. Mais risque majeur : désocialisation, troubles dépressifs (parfois), risque de l’évolution de la schizophrénie. 50% des patients schizophrènes avaient une personnalité schizoïde.
• paranoïaques : 0,5 à 2,5% de la population en générale, 10 à 30% de la population psychiatrique et 2 à 10% des consultations psychiatriques. Touche l’homme le plus souvent. Caractéristiques :

ð  Hypertrophie du Moi : personne rigides, autoritaires, égocentrées qui surestiment leur importance, qui font sans cesse référence à leur propre personne, ils sont intolérants, très attentifs et combatifs sur le respect de leurs droits mais de manière excessive. Ils sont très sensibles aux échecs.

ð  Fausseté du jugement : sur eux-mêmes et sur les autres, ils sont incapables d’autocritique, ils sont soupçonneux, ils ont tendance à déformer les évènements, ils interprètent les actions ou paroles d’autrui sur un mode hostile ou méprisant.

ð  Méfiance : personne susceptible qui émettent et ressentent des doutes sur les autres, en particulier des doutes répétés, injustifiés sur la fidélité de leur partenaire => tendance à la jalousie.

ð  Troubles des relations sociales : comme ils sont constamment en conflit, ils entrent encore plus en conflit, peine à être indulgent ou pardonner, il est rancunier, il est à la limite du délirant (ligue contre lui, conspiration) ce qui entraine des conflits au travail, dans la famille, dans le voisinage, et fait souffrir son entourage de par son état de stress et de méfiance quotidien.

Parfois ils changent complètement de modalités relationnelles. Il peut y avoir des épisodes dépressifs, plutôt de courte durée, le fond de méfiance et de très bonne opinion de soi va persister. Possibilité épisodes dépressifs, épisodes psychotiques très bref, mais parfois ça va durer longtemps et il entre dans la paranoïa.

• et sensitives : plus fréquente chez les femmes. Traits de personnalité paranoïaque mais associés à des traits psychasthéniques. Imbu d’elle-même, obstinée mais cachée par une insatisfaction apparente. Elle est eusthénique, impressionnable, plutôt en retrait, elle souffre en silence, elle est susceptible mais ne le montre pas, elle intériorise la vie affective et les conflits. Elle est pessimiste, asthénique. Les échecs sont vécus sous le mode de la rumination avec un sentiment d’échec, de honte, d’humiliation. Paranoïaque secrète. Evolution : dépression, alcoolisme, épisode hypocondriaque, à la suite d’un évènement déclenchant évolution vers la paranoïa sensitive ou délire sensitif de relation

-          Les personnalités introverties :

• dépendantes,
• phobiques,
•  et obsessionnelles 

-          Les personnalités extraverties :

• Histrioniques : séduction pour maintenir l’autre à distance
• psychopathiques : déséquilibre psychique, impulsif, parcours évocateur (école, éducation, police), personne solitaire. Sociopathe : rejette par sa façon d’être la société mais créer une sous-communauté.
• états limites (border-line) : pas du côté de la névrose, pas du côté de la psychose : il n’est pas structuré. Il emprunte des mécanismes aux deux lignées. Angoisse symptomatique qui renvoi à l’angoisse de la perte.
• et les narcissiques : qqn qui fonctionne en étant centré sur lui-même en ne voyant que ses propres intérêts. Ressemblance dans quelques mesures avec la personnalité paranoïaques.

Chapitre VII : Idées Suicidaires et Suicide

Certains nombres d’idées reçues par rapport au suicide :

-          des personnes croient que c’est un acte de courage, ou, à l’inverse un acte de lâcheté. Il faut éviter une approche moralisatrice et religieuse.

-          80% des suicidants (commis un acte suicidaire) en ont parlés avant

-          On ne donne pas envie ou l’idée à quelqu’un de se suicider en lui posant la question => poser la question ne donne pas l’idée à la personne de se suicider.

Définitions :

Suicide : on parle de suicide pour quelqu’un qui est mort après son geste

Suicidant : celui qui commet un acte qui n’est pas forcément mort

Suicidaire : il y a les idées suicidaires : les pensées de qqn qui s’image en train de se suicider, et il y a des équivalents suicidaires : conduites à risques

Epidémiologie :

La France est mal classée dans le rang des suicides, on fait partie du 2^e décile pour le taux de suicide par habitant pour les pays industrialisés.

La fréquence des  idées suicidaires est 4 fois supérieure à la fréquence de TS.

13% de la pop répond oui à la question : avez-vous déjà sérieusement envisagé de vous suicider ?

Le risque de passage à l’acte augmente avec la fréquence des idées suicidaires et avec la chronicité des idées suicidaires.

160 000 TS : 2 fois plus de femmes que d’hommes surtout entre 15 et 35 ans. Majoritairement par IMV.

C’est la 1^ère cause de décès chez les jeunes adules.

C’est la 2^ème cause de décès chez les adolescents après les accidents.

20 TS pour 1 suicide mais avec des différences : 1 suicide pour 6 TS chez l’homme, 1 suicide pour 29 TS chez la femme. Chez l’homme après 65 ans, c’est quasiment 100%, chez la femme c’est 1 suicide pour 3 TS

Le taux de suicide augmente avec l’âge. 

Sur la vie entière le risque de décès par suicide après une 1^ère TS est de 10%, et dans l’année qui suit une TS, le taux de suicide est de 1% => c’est 50 fois plus que dans la population générale.

Le taux de récidive dans l’année qui suit est de 40%.

12 000 suicides aboutis par an en France. Chiffre probablement sous-estimé de 20%.  3 hommes pour 1 femme.

Modalité de suicide : 37% par pendaison, 25% par armes à feu, 14% par IMV, noyade, précipitation (défenestration).

Les facteurs de risques :

On évalue 3 registres :

-          Evaluation du risque :

• Evocation des idées suicidaires
• Homme de plus de 35 ans célibataire, veuf ou divorcé
• Peu de liens sociaux
• Eléments de vie difficiles
• Enfance difficile
• Troubles psychiatriques
• Antécédents personnels ou familiaux de TS ou suicide
• Etre en état d’alcoolisation

-          Evaluation de la dangerosité pour lui-même :

• à partir de la létalité du moyen envisagé,
• Accessibilité du moyen envisagé
• L’urgence évaluée selon les caractéristiques du scénario envisagé

Chapitre VIII Les délires

Plusieurs catégories de structure de la personnalité (psychose, névrose, état limite). Grille de lecture psychologique : Angoisse prévalente chez le psychotique : angoisse de morcellement, l’identité n’est pas construite de manière suffisamment stable. Peine à accepter la réalité comme elle est, ce qui va générer de l’angoisse d’anéantissement. Des mécanismes de défenses se mettent en place : déni, clivage, projection, idéalisation… Mécanisme de défense pour lutter contre l’angoisse de morcellement. Mais dans un certain nombre de situation, les mécanismes ne sont plus suffisants, il y a une ultime défense : un délire : face à la réalité (insupportable et angoissante) le sujet va construire psychiquement, une nouvelle réalité. Le fait de construire une nouvelle réalité = un délire. Cette réalité lui rend la réalité plus supportable. « Tentative de Guérison » - Freud. Dans la majorité des cas le délire apporte plus de souffrances que de guérison, mais c’est une tentative.

Le délire se définit par l’attribution de significations anormales à la réalité, auxquelles le sujet croit avec conviction et qui constituent un ensemble d’idées stables.

Reconnaitre un caractère délirant d’un propos requiert un travail sémiologique.

L’idée délirante se distingue des convictions habituelles du groupe. Cela revient à distinguer la conviction culturelle et la conviction délirante. Avant de dire que qqn délire, on doit prendre en compte, le milieu culturel dans lequel il évolue. Le délire n’est pas une croyance. Le délirant n’est pas capable de critiquer son idée délirante, il en méconnait le caractère pathologique. On distingue donc le délire de l’idée obsédante. Les idées obsédantes portent sur du concret => capacité de critiquer son idée.

On fait une différence entre le délire et l’erreur. Tout le monde a le droit de dire des bêtises. Si on intègre les infos nouvelles  pour corriger sa pensée = une erreur. Le délirant on peut lui apporter des éléments, pour lui montrer que ce n’est pas vrai, il n’en tient pas compte.

Délire et fabulation : fabulateur : raconte une histoire qu’il enrichit au fur et à mesure. Evolution constante. Ex : baron de Münchhausen.  Fait d’arranger la réalité but soit de prestige, soit de nuisance soit de compensation  Le délire reste constant, pas de nouveaux éléments, stabilité.

Le délire n’est pas la mythomanie : Le mythomane choisit de raconter une histoire qu’il substitue à la réalité en sachant qu’elle est fausse. Il est coincé face à la réalité et doit continuer sur son histoire, d’autant plus que son récit lui donne une importance qu’il n’aurait pas eue sans celui-ci. Au fond de lui-même il sait que son histoire est fausse. Le délirant pense vraiment que c’est comme il dit que c’est. Dans la mythomanie, il n’y a pas d’intérêt à le faire (juste le plaisir d’inventer, de raconter). Fait d’arranger la réalité avec pour seul but : répondre à l’impulsion.

Les thèmes délirants : ce dont il parle- La façon de forger le délire : les mécanismes.

Les thèmes délirants sont variables à l’infini. Ils sont très nombreux. Toute idée peut donner matière à un délire. A priori, on ne peut pas exclure un délire en fonction d’un sujet. Il y a certains thèmes plus récurrents que d’autres :

-          Les idées de persécution

• Délire de jalousie
• Préjudices : certitude qu’on m’a fait du mal
• D’influence : je ne suis plus le maître de mes actes, de ma vie et de mes pensées.
• Thèmes d’empoisonnement

-          Les idées mégalomanes, omnipotence, toute-puissance. :

• Revendication
• Erotomanie : certitude délirante d’être aimé par qqn
• Idées de référence : fait de rapporter à soi, des évènements extérieurs, anodins, ou totalement étranger à soi. (paranoïaque)
• Culpabilité : je m’accuse de quelque chose que je n’ai pas commis
• Thèmes mystiques : pense que Dieu lui a confié une mission, prophète, messie etc…
• Thèmes hypocondriaques : quelqu’un qui construit une théorie sur ce qui se passe dans son corps.
• Thèmes sexuels 

Ce qui va faire qu’un thème est pathologique, ce n’est pas la nature de ce thème mais c’est l’intensité de la conviction et son accord avec la réalité. Les thèmes peuvent être intriqués entre eux.

                Les mécanismes du délire : sont de 4 catégories dont 3 se rencontrent dans la vie normale :

-          L’interprétation : interprétation normale : fait d’attribuer un sens à un fait.  Elle devient délirante quand elle attribue un sens univoque à la réalité. L’interprétation devient pathologique lorsqu’elle est systématique, exclusive de toute autre hypothèse, quand elle en tient pas compte de la réalité et qu’elle est inaccessible à la critique. On peut la rencontrer dans la plupart des délires, dans la schizophrénie, elle est le mécanisme quasi-exclusif du délire d’interprétation.

-          L’intuition : censée faire partie de la vie psychique normale. En l’absence d’information on comprend quelque chose de la réalité, et cette compréhension serait exacte. En pratique, quand on pense qu’on a eu une intuition c’est qu’on a fait attention à certains signes mais inconsciemment. Intuition  Délirante : conviction délirante d’emblée : pas de raisonnement, pas de perception mais on est persuadé de quelque chose. Elle ne repose sur aucune déduction ni aucune observation. (ex : délire érotomaniaque).

-          L’imagination : se faire des images mentales avec lesquelles on se raconte des histoires. Le fait d’imaginer c’est normal. L’absence d’imagination est inquiétante. Ce qui devient pathologique c’est de croire que ce qui a été imaginé est vrai. Les choses imaginées sont le plus souvent des choses désagréables en pathologies psychiatriques.

-          Les hallucinations : seul mécanisme qui n’existe pas dans la vie normale. Une hallucination c’est une perception sans objet. Je perçois quelque chose, mais ce que je perçois n’existe pas. Quand cela concerne l’un des 5 sens et que cela n’existe c’est une hallucination psychosensorielle. Parfois c’est le mécanisme de ma pensée lui-même qui est victime d’hallucination : on parle d’hallucinations psychiques.

Il faut distinguer les hallucination psychosensorielles et illusions perceptives. Dans une hallucination psychosensorielle il y a une perception sans objet. Une illusion perceptive : on a l’impression d’avoir perçu quelque chose qui n’existe pas. De cette impression on va déduire un phénomène.

• Les hallucinations auditives : les plus fréquentes. Perception auditive sans bruit. Il peut s’agir d’hallucinations auditives non verbales : on entend des bruits. D’une manière quand qqn fait un épisode psychotique aigu on fait une IRM cérébrale pour écarter la cause biologique. HAV : hallucinations acousticoverbale : perception vocale sans objet : les plus fréquentes. Dans les voix tout est possible et revient de la même façon chez un sujet donné. Ça peut être plusieurs voix, connues ou inconnues. Peuvent parler entre-elles ou peuvent s’adresser au sujet. Elles peuvent faire des commentaires au sujet. Les contenus sont généralement désagréables. Fréquemment : insultes, critiques. Parfois le contenu n’est pas perçu par le sujet. Cris ou murmures. Peut-être des commentaires des actes ou des pensées du sujet. L’entourage va pouvoir rapporter des attitudes d’écoute. Avec un rapport de confiance, le patient peut finir par dire le contenu des voix.
• Les hallucinations visuelles : rares dans les psychoses chroniques, surtout dans les épisodes psychotiques aigus psychose fonctionnelle aigue (BDA : bouffées délirantes aigue) et psychose organique aigu (confusion mentale)

ð  Hallucinations visuelles élémentaires : perceptions d’objets très simples (forme géométriques, flammes, lumières) => plutôt évocateur d’une cause organique car évocation d’un mécanisme épileptique.

ð  Hallucinations grotesques, surréalistes avec masques ou visages grimaçants ou des zoopsies => évocateur de confusion mentale

ð  Hallucinations complexes élaborées : véritables scène de théâtre auxquelles le sujet assiste. Le patient pourra décrire ce qu’il a assisté => évocateur d’une hystérie, le patient en livre un récit complaisant.

• Hallucinations olfactives et gustatives : rarement dans les psychoses chroniques. On rencontre plus souvent des interprétations perceptives, il va en déduire une idée délirante. Parfois hallucinations olfactives isolées. => crises uncinées (crises d’épilepsie qui démarrent dans le lobe temporal).
• Hallucinations somato-sensibles : touche à la sensibilité du corps. Tact épicritique : sensibilité superficielle. Sensibilité profonde : muscles, organisme etc. sensibilité kinesthésique : sensibilité liée à la position.

ð  Hallucinations tactiles : piqures, brulures, morsures, grouillements.

ð  Hallucinations cénesthésiques / cénesthopathique : les plus fréquentes, concernent le corps et les sensations à l’intérieur du corps. Impression du déplacement d’un organe. Circulation d’énergie, de fluides. Sensation de viol.

ð  Hallucinations kinesthésiques : qqn qui a l’impression d’être en mouvement alors qu’il est immobile, ou impression de chutes

On peut les rencontrer dans les états psychotiques aigus ou chroniques, ainsi que dans les cas de confusions mentales.

• Hallucinations psychiques : pensée qui est la proie de phénomènes hallucinatoires. Impression d’un pouvoir extérieur sur sa propre pensée. Le sujet perd le contrôle de sa pensée. Ce sont des hallucinations caractérisées par l’absence de sensorialité. On a perdu le contrôle de sa pensée. Tout ce qui caractérise la pensée est étranger à soi => créateur d’hallucinations psycho-verbales, psychiques visuelles, psychomotrices (la pensée prend le dessus sur la volonté et se met à m’imposer des actes et des comportements), tous ces phénomènes peuvent s’associer autour du syndrome de l’automatisme mental.

Organisation des délires :

-          Organisation délirante aigue. On va parler d’expériences délirantes pour un épisode aigu, intense brutal, et résolutif. Pendant une expérience délirante le sujet est radicalement transformé. Mais après, il reste le même : la personnalité n’est pas modifiée.

-          Organisation chronique ou élaboration délirante : toute l’existence du sujet qui est engagé dans le processus. Va modifier la personnalité du sujet et sa façon s’envisager son existence. Une psychose chronique ça finit par changer la personne.

Degré de systématisation du délire :

-          Délire chronique systématisé : délire paranoïaque, délire argumenté, prosélyte (chercher à convaincre qqn d’autre de son idée), convainquant, a une logique interne, constance autour d’un thème donné. Participation affective

-          Délire chronique non systématisé : déliré paranoïde. Se rencontre dans la schizophrénie. C’est point par point le contraire de l’autre. L’argumentation est pauvre. Le patient cherche peu à convaincre et est peu convaincant. Pas de discours logique. Pas de dimension passionnelle, émotionnellement indifférent. Associé à des symptômes dissociatifs. Pas de véritable idée directrice. Déliré qui évolue de manière intermittente, par poussée (= phase processuelle)